Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur.

Questionnaire quotidien COVID-19

Auto-évaluation quotidienne de l’état de santé des travailleurs.

Veuillez noter que ce questionnaire est une auto-évaluation de votre état de santé. Il est de votre responsabilité de suivre les indications qui vous seront données lorsque vous l’aurez complété et d’informer votre gestionnaire du résultat de ce questionnaire selon les modalités qu’il aura convenues avec vous. 

Il y a 19 questions dans ce questionnaire.
Questionnaire
(Cette question est obligatoire)

Date

Ouvrir le sélecteur de date/heure
(Cette question est obligatoire)

Numéro d'employé

(Cette question est obligatoire)

Nom ?

(Cette question est obligatoire)

Prénom ?

(Cette question est obligatoire)

Dans quel service travaillez-vous ?

(Cette question est obligatoire)

Lieu de travail pour la journée

(Cette question est obligatoire)

Présentez-vous l’un des symptômes suivants ? 

Fièvre : Une fièvre intermittente, c’est-à-dire, qui part et revient, répond à ce critère. Une mesure unique de la température égale ou supérieure à 38°C prise à la bouche répond également à ce critère.
Toux : Certaines personnes, par exemple les fumeurs chroniques, peuvent présenter de la toux sur une base régulière. Une toux préexistante ne répond pas à ce critère, mais toute modification de la toux, par exemple son augmentation en fréquence ou l’apparition de crachats, répond à ce critère.
Difficulté à respirer : Certaines personnes, par exemple les asthmatiques, peuvent avoir des raisons propres à leur condition et non liées à la COVID-19 qui expliquent leurs difficultés à respirer. Toute difficulté à respirer sans autre cause évidente répond à ce critère.
Perte soudaine de l’odorat ou du goût sans congestion nasale : Une perte d’odorat ou du goût notable répond à ce critère, qu’elle soit isolée ou combinée à d’autres symptômes.

Toux
Fièvre mesurée par la bouche, égale ou supérieure à 38,1 C ou sensation d’être fiévreux, d’avoir des frissons comme lors d’une grippe
Difficultés respiratoires
Perte soudaine de l’odorat sans congestion nasale, avec ou sans perte de goût
Mal de gorge sans autre cause évidente
(Cette question est obligatoire)

Est-ce que vous êtes en attente d’un test de dépistage de la COVID ?

(Cette question est obligatoire)

Est-ce que vous êtes en attente du résultat d’un test à la COVID ?

(Cette question est obligatoire)

Est-ce que vous avez reçu un résultat positif à la COVID-19 ?

(Cette question est obligatoire)

Avez-vous été mis en isolement ou en quarantaine par la Santé Publique ou une autorité compétente ?

(Cette question est obligatoire)

Avez-vous été mis en isolement ou en quarantaine par un représentant du gouvernement à la frontière à la suite d’un voyage dans un pays étranger ?

(Cette question est obligatoire)

Avez-vous un ou plusieurs des symptômes généraux suivants apparus dans les 12 dernières heures ? 

Fatigue intense inhabituelle sans raison évidente
Douleurs musculaires ou courbatures inhabituelles sans raison évidente, non liées à un effort physique
Mal de tête inhabituel
Perte d’appétit importante
Mal de ventre
Nausées, vomissements
Diarrhée
Nez qui coule ou congestion nasale (nez bouché) de cause inconnue
(Cette question est obligatoire)

Êtes-vous ou avez-vous été en contact avec une personne atteinte de la COVID-19 ?

(Cette question est obligatoire)

Êtes-vous ou avez-vous été en contact avec une personne symptomatique ?

(Cette question est obligatoire)

Est-ce qu’une personne avec qui vous habitez est en attente d’un test de dépistage (COVID-19) recommandé par un médecin ou une autorité compétente ?

(Cette question est obligatoire)

Est-ce qu’une personne avec qui vous habitez est en attente du résultat d’un test de dépistage à la COVID-19, recommandé par un médecin ou une autorité compétente ?

(Cette question est obligatoire)

Est-ce qu’une personne avec qui vous habitez a été mise en isolement par un médecin ou une autorité compétente ?

Désolé, vous ne pouvez pas vous présenter sur les lieux du travail. Suivez les directives ci-dessous :

  • Communiquer avec la personne désignée au sein de votre service et suivez ses recommandations ;
  • Aviser votre gestionnaire de votre impossibilité à vous présenter au travail ;

Merci de votre collaboration.

La santé et la sécurité au travail est l’affaire de tous!

Contactez la personne désignée au sein de votre service. Celle-ci analysera votre situation et vous avisera si vous pouvez vous présenter au travail.

Vous pouvez vous présenter sur les lieux du travail.

Merci de votre collaboration.

La santé et la sécurité au travail est l’affaire de tous!

(Cette question est obligatoire)

Cliquez sur le bouton "envoyer" pour envoyer vos réponses

Veuillez noter que vos réponses sont envoyées à l’équipe santé, sécurité et mieux être au travail. Toutefois, il est de votre responsabilité de suivre les indications qui vous sont données ci-dessus et d’informer votre gestionnaire du résultat de ce questionnaire selon les modalités qu’il aura convenues avec vous.

 
Fermer